Bulletin d'adhésion à l'association "C.E.R.F. de GRÉSIGNE"

CCP Banque Postale Toulouse 11 255 22 K

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COTISATION 2012 :

Cotisation de base 10 €
Cotisation de soutien 15 €, 20 €, 30 €, 40 €, 50 €, ou autre . . . . . . . . . .

règlement: chèque à l'ordre de "C.E.R.F. de Grésigne"

A renvoyer à:

Trésorier du CERF de GRÉSIGNE, Les Abriols, 81140 LARROQUE