Bulletin d'adhésion à l'association CERF DE GRÉSIGNE

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COTISATION 2010 :

Cotisation de base 10 € Cotisation de soutien * 15 € * 20 € * 30 € * 40 € * 50 € autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ci-joint un versement de:

réglement: * chèque * espèces

MERCI DE VOTRE SOUTIEN (sur votre demande, dès réception vous recevrez un reçu )

Vous pouvez envoyer ce coupon complété à :

CERF DE GRÉSIGNE, Mespel 81140 LARROQUE